Печеночная энцефалопатия у собак что это такое

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Печеночная энцефалопатия у кошек и собак (этиология и патогенез)

Печеночная энцефалопатия собак и кошек (отличительная черта молниеносной печеночной недостаточности) это невропсихиатрический синдром вызывающий ряд неврологических аномалий. Патогенез гепатической энцефалопатии не полностью изучен как в ветеринарии, так и в человеческой медицине. Энцефалопатия животных при патологии печени случается когда более 70% печеночной функции утеряно. Многочисленные аспекты метаболизма ЦНС были вовлечены в патофизиологию энцефалопатии при патологии печени у кошек и собак и более 20 различных соединений могут быть найдены в возросших концентрациях циркулирующей крови, при снижении печеночной функции.

Острая печеночная недостаточность может закончиться печеночной энцефалопатией у собак и кошек, которая может привести к отеку мозга, к возросшему внутричерепному давлению, возможной грыже мозга. Отек присущ до 80% людей с острой недостаточностью печени и у 33% тех пациентов развивается грыжа с летальным исходом. В теории комбинация синергических событий и комплекса метаболических расстройств, происходят у животных и людей с печеночной недостаточностью и ответственны за различные неврологические проявления. Сопутствующие факторы включают системные токсины, метаболические расстройства (гипогликемия, дегидратация, азотемия, гипокалиемия, гипонатриемия, алкалемия), усвоение высокопротеиновой диеты, изъязвления жкт, закупорка после переливания эритрацитарной массы и лекарственная терапия (седативные, анальгетики, бензодиазепины, антигистаминные). Эти факторы вдобавок к изменению проницаемости ГЭБ, снижают церебральную функцию различными способами.

Токсины, провоцирующие печеночную энцефалопатию у мелких домашних животных и механизм патологии, предложенный в научной литературе

  • Увеличение триптофанового и глютаминового уровней в головном мозге
  • Отек мозга
  • Уменьшение доступности АТФ
  • Увеличение возбудимости
  • Увеличение гликолиза
  • Уменьшение микросомальной Na, K –АТФ азы в мозге

2. Снижение а-кетоглютарата:

  • Диверсия Цикла Кребса для обезвреживания аммиака
  • Снижение доступности АТФ

3. Глютамин:

  • Изменения аминокислотного транспорта через ГЭБ

4. Глютамин:

  • Изменения аминокислотного транспорта через ГЭБ

5. Ароматические аминокислоты:

  • Снижение синтеза допа нейротрансмиттеров
  • Изменение нейрорецепторов
  • Увеличение производства ложных нейромедиаторов

6. Короткие цепи жирных кислот:

  • Уменьшение микросомальной Na, K –АТФ азы в мозге
  • Разобщение окислительного фосфорилирования
  • Ухудшение утилизации кислорода
  • Вытеснение триптофана из альбумина, увеличение свободного триптофана

7. Ложные нейромедиаторы (тирозин- октопамин, фенилаланин- фенилэтиламин, метионин- меркаптаны):

  • Ухудшает норэпинефриновую активность
  • Ухудшает норэпинефриновую активность
  • Синергичный с аммиаком и короткими цепями жирных кислот
  • Снижение обезвреживания аммиака в цикле мочевины в головном мозге
  • ЖКТ отклонения (печеночное зловоние (аромат дыхания в ПЭ)
  • Уменьшение микросомальной Na, K –АТФ азы

8. Триптофан:

  • Непосредственно нейротоксический
  • Увеличение серотонина
  • Нейроингибировние

9. Фенол (из фенилаланина и тирозина):

  • Синергичен с другими токсинами
  • Уменьшает клеточные ферменты
  • Нейротоксический и гепатотоксический

10. Желчные кислоты:

  • Мембрано разрушающий эффект после клеточной проходимости мембраны
  • ГЭБ более проницаемый для других гепатоэнцефалопатических токсинов
  • Снижение клеточного метаболизма из-за цитотоксичности
  • Невральное ингибирование: гиперполяризация нейрональных мембран
  • Увеличение проницаемости ГЭБ для ГАМК

12. Эндогенные бензодиазепины:

  • Невральное ингибирование: гиперполяризация нейрональных мембран

Полезно знать

© VetConsult+, 2016. Все права защищены. Использование любых материалов, размещённых на сайте, разрешается при условии ссылки на ресурс. При копировании либо частичном использовании материалов со страниц сайта обязательно размещать прямую открытую для поисковых систем гиперссылку, расположенную в подзаголовке или в первом абзаце статьи.

Источник: http://vetconsultplus.ru/gastroenterologiya/pechenochnaya-entsefalopatiya-sobak-i-koshek.html

Печеночная энцефалопатия у собак и кошек

Печеночная энцефалопатия, печеночная кома, портосистемная энцефалопатия у собак и кошек — синонимы одной болезни собак и кошек.

Что такое печеночная энцефалопатия?

Греч. энцефалос — мозг, патос — болезнь, то есть печеночная энцефалопатия — это болезнь мозга из-за печени; научное определение печеночной энцефалопатии — это метаболическое (обменное) нарушение, затрагивающее центральную нервную систему (ЦНС) и развивающееся из-за тяжелого повреждения печени.

Комплексное патофизиологическое состояние имеет мультифакторное происхождение.

Из кишечника поступают различные субстанции при метаболизме (обмене) белков и бактерий – важная часть патогенеза; модификация потребления белка или терапевтических агентов которые сокращают бактериальную флору улучшает неврологическую функцию без затрагивания основной болезни печени.

Текущая теория относительно патогенеза – аммиак предполагается как нейротоксин с или без другие синергидных токсинов (как основной или при одновременном и усиливающим друг друга действием прочих токсинов); повреждение моноаминовых или катехоламиновых нейротрансмиттеров в результате повреждения метаболизма ароматических аминокислот; повреждения в аминокислотных трансмиттерах, гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), и/или глутамата; увеличение церебральных уровней эндогенных бензодиазепиноподобных субстанций.

Затрагиваемые системы при печеночной энцефалопатии у собак и кошек

Пищеварительная — возможно как результат дисфункции печени, рвота, диарея, анорексия

Мочевыделительная — образование аммониево-биуратовых кристаллов. Возможно из-за увеличения секреции аммиака, уролиты печении и почек.

Врожденные аномалии портосистемного кровообращения как наследственный признак среди некоторых пород.

Нечасто в практике мелких животных

Характеристики печеночной энцефалопатии у собак и кошек

Врожденные аномалии портосистемного кровообращения – чаще среди собак (йорк-ширский терьер, мальтезе, ирландских волкодавов).

Средний возраст и возрастной диапазон

Врожденные аномалии портосистемного кровообращения – обычно молодые животные.

Приобретенная болезнь печени из-за приобретенного портосистемного шунта – в любом возрасте у собак и кошек.

Неврологические – могут быть связаны с потребление мяса и мясной пищи.

Резкое временное разрешение – может проявиться после начального лечения антибиотиками.

Длительное восстановление после анестезии или седации.

Историческое развитие болезни

Дезориентация – бесцельное брожение; компульсивное поведение, опущение головы.

Амавротическая слепота (слепота без повреждения глаз)

Более чаще у кошек – птиализм (гиперсаливация, слюнотечение); судороги, агрессия, дезориентация, атаксия, ступор.

Более чаще у собак – компульсивное поведение (опущение головы, кружение, бесцельное брожение) рвота, диарея, полиурия, полидипсия.

Врожденные аномалии портосистемного кровообращения – замедление роста (менее часто у кошек), медно-окрашенные глаза (у кошек)

ПРИЧИНЫ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У СОБАК И КОШЕК

Врожденные аномалии портосистемного кровообращения (собаки) – обычно единственный крупный внутрипеченочный или внепеченочный сосуды (смотрите статью о портосистемных шунтах)

Приобретенный портосистемный шунт – при болезнях, что приводят к портальной гипертензии (цирроз, внутрипеченочная артериовенозная фистула, фиброз, смотрите «Портальная гипертензия»).

Острая печеночная недостаточность – из-за лекарств, токсинов, инфекции (смотрите « Острая печеночная недостаточность»).

ФАКТОРЫ РИСКА ПРИ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У СОБАК И КОШЕК

Некоторые анестетики и седативные средства

Кровотечение из ЖКТ

Переливание длительно хранившихся продуктов крови с высоким содержанием аммиака.

Инфекция мочевыделительной системы – уролиты мочевого пузыря

Врожденная болезнь ЦНС или недоразвитие мозга – гидроцефалия, болезни накопления

Острое отравление этиленгликолем

Дефицит витамина В1 (тиамина) энцефалопатия Верника

Отравление лекарственными препаратами

ГЕМАТОЛОГИЯ/ БИОХИМИЯ/ АНАЛИЗ МОЧИ

Приобретенный портосистмный шунт и врожденные аномалии портосистемного кровообращения — микроцитоз эритроцитов.

Пойкилоцитоз часто особенно у собак.

Лейкограмма – отражает специфическую болезнь печени или другие причинные состояния.

Гипоальбуминемия — при системной недостаточности печени, негативный ответ острой фазы или другие нарушения вызывающие экстракорпоральные потери альбумина.

АЛТ и ЩФ – высокий уровень, может быть нормальным или слегка повышенным при врожденных аномалиях портосистемного кровообращения или циррозе в конечной стадии.

Мочевина – низкая; отражает дисфункцию печеночного обмена мочевины, диету с ограничением белка, полиурию и полидипсию при увеличенной гломерулярной фильтрации.

Креатинин – низкий, отражение сокращение объема мышечной массы, синтетическую недостаточность печени, полиурию и полидипсию при увеличенной гломерулярной фильтрации.

Гипогликемия – особенно у молодых собак при врожденных аномалиях портосистемного кровообращения, острая недостаточность печени, конечная стадия цирроза.

Кристаллурия аммония биурата (фото).

ДРУГИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ

Аммиак – обычно проявляется высоким уровнем аммиака в сыворотке после кормления, состояние может проявляться и без гипераммониемии, которая подразумевается в патофизиологии болезни, нормальные или высокие уровни аммиака не должны использоваться как единственный аргумент для диагностики.

Непереносимость оральному или ректальному введению аммония хлорида (все пациенты) – более надежный тест для подтверждения печеночной недостаточности или приобретенного шунта.

Высокие уровни желчных кислот – подтверждают недостаточность печени.

Рентгенография брюшной полости – выявление уменьшения размеров печени у собак, менее выражено у кошек.

УЗИ брюшной полости – можно определить врожденные аномалии портосистемного кровообращения, интрагепатическую артеривенозную фистулу или эхогенные структуры, совместимые с приобретенными заболеваниями что характеризуется относительно гиповаскуляризацией печени у собак с капиллярной портальной дисплазией.

Портовенография – подтверждение врожденных аномалий кровообращения или приобретенного портосистемного шунтирования, не выявляет артериовенозную фистулу, показывает ассоциированное портосистемное шунтирование.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Препараты для лечения энцефалопатии у детей

Ангиография через чревную артерию/ печеночную артерию – необходима для подтверждения внутрипеченочной артериовенозной фистулы.

Колоректальная сцинтиграфия – ректальное введение пертехнитата технеция и обследование (в гамма-камере) циркуляторного распределения в печени и сердце; определение портосистемного шунтирования через вычисление фракции шунта.

Биопсия печени – подтверждение глубь лежащей болезни печени.

Внешние – не специфичны, может развиться грыжа мозга при острой болезни.

Микроскопические – ЦНС средняя вакуолизация глиальных клеток и церебральный отек с тяжелой болезнью (обычно острой); печень: зависит от первичного патологического состояния.

При врожденных нарушения портосистемного кровообращения – хирургическая коррекция.

Жидкости – 0,9% раствор натрия хлорида или Рингера с 2,5-5% декстрозой и 20-30 мкЭкв калия хлорида; нельзя использовать лактат в острой печеночной недостаточности (редко) поскольку его обмен происходит в печени; используйте натрий ограниченные жидкости при приобретенной болезни печени с приобретенными портосистемным шунтированием и асцитом.

Коллоиды – могут быть важны при низком содержании альбумина (менее1,5 г/дл); лучше использовать замороженную плазму чем синтетические коллоиды.

Минимизация использования лекарств, требующих биотрансформации или элиминации в печени.

Поместите пациента в теплые, спокойные условия поддерживайте адекватную гидратацию.

Адекватное количество калорий будут препятствовать катаболизму.

Ограничение по количеству белка – краеугольный камень в контроле состояния при хроническом течении, необходимо только для улучшения признаков; молочные или овощные белки лучше переносятся. Витаминные добавки хорошего качества (без метионина), поскольку витаминный обмен очень сильно страдает при повреждении печени.

Обеспечьте насыщение тиамином (витамин В1) – для профилактики энцефалопатии Верника.

Необходимо знать, что хирургическое лечение потенциально эффективно при врожденных аномалиях кровообращения.

При этом без хирургического вмешательства консервативное лечение может быть вовсе неэффективным.

Предупредите .что иначе лечение является паллиативным и дает только временные улучшения признаков.

Отметьте, что при контроле болезни нужна особая бдительность из-за риска резкого возникновения опасных состояний и осложнений.

Препараты, которые увеличивают переносимость пищевого белка, влияя на кишечную флору или состояния среды в кишечники сокращая образование или доступность опасных веществ.

Антибиотики – подавляющие кишечную флору (аэробную и анаэробную), нерастворимые (неомицин каждые 12 часов); локальные или системные (метронидазол каждые 12 часов); используются в комбинации с лактулозой.

Нерастворимые , ферментируемые углеводы – лактулоза, лактитол или лактоза (если дефицит лактазы); снижают образование и всасывание аммиака, увеличивают интенсивность транзита фекалий, наиболее часто используется лактулоза 0,5-1 мл/кг 2-3 раза вдень); терапевтическая цель – выделение фекалий 2-3 раза в день; также при острой гепатической коме можно ввести клизмой.

Очистительные клизмы – с теплым полиионным раствором способна механически очистить кишечник (10-15 мл/кг); прямая поставка ферментируемых субстратов или прямое изменение рН кишечника; лактулоза, лактитол, или лактоза разбавляются в воде 1:2; неомицин в воде ( не использовать оральную дозу); растворимый Бетадин (1:10, промывка лучше после 15 мин); растворимый уксус (1:10 в воде).

Избегайте препаратов метаболизирующихся печенью.

С осторожностью использовать анестетики, седативные средства, транквилизаторы, калий расточающие диуретики и анальгетики.

Если возможно, не применяйте препаратов метаболизируемых печенью.

Учитывайте изменение в фармакокинетике лекарств из-за гипоальбуминемии и снижения белкового связывания некоторых препаратов.

Препарты которые затрагивают или влияют на метаболизм печени – циметидин, хлорамфеникол, барбитураты.

Альбумин – для пациентов с нехирургической корректируемой болезнью.

Концентрация глюкозы в крови – контроль для профилактики нейрогликопении (при обострении или усугублении болезни).

Электролиты, особенно калий – контроль для профилактики гипокалиемии (что отягчает гипераммониемию).

Избегать дегидратации, азотемии, гемолиза, запоров, гипокалиемии, кровотечений из желудка и кишечника, инфузии старой, долго хранившейся крови, инфекций мочевыделительной системы (особенно с мочевинопродуцирующими бактериями), гипомагниемиии и алкалоза.

Устойчивое повреждение мозга (редко).

ОЖИДАЕМЫЙ КУРС И ПРОГНОЗ

Зависит от первопричины. При острой недостаточности печени – полностью обратимое при улучшении течения основной проблемы печени.

Источник: http://812vet.com/subject-vetmedicine/bolezni-koshek-i-sobak/pechenochnaya-encefalopatiya-u-sobak-i-koshek.html

Печеночная энцефалопатия (гепатоэнцефалопатия) у собак и кошек.

В целом печень выполняет более 500 различных функций, и ее деятельность пока не удается воспроизвести искусственным путем. Удаление этого органа неизбежно приводит к смерти в течение 1-5 дней. Однако у печени есть громадный внутренний резерв, она обладает удивительной способностью восстанавливаться после повреждений, поэтому человек и другие млекопитающие могут выжить даже после удаления 70% ткани печени.

Долька состоит из печеночных клеток — гепатоцитов, расположенных вокруг центральной вены. Гепатоциты объединяются в слои толщиной в одну клетку — т.н. печеночные пластинки. Они радиально расходятся от центральной вены, ветвятся и соединяются друг с другом, формируя сложную систему стенок; узкие щели межу ними, наполненные кровью, известны под названием синусоидов. Синусоиды эквивалентны капиллярам; переходя один в другой, они образуют непрерывный лабиринт. Печеночные дольки снабжаются кровью от ветвей воротной вены и печеночной артерии, а образующаяся в дольках желчь поступает в систему канальцев, из них — в желчные протоки и выводится из печени.

Портальная триада и ацинус. Ветви воротной вены, печеночной артерии и желчного протока расположены рядом, у наружной границы дольки и составляют портальную триаду. На периферии каждой дольки находится несколько таких портальных триад.

Функциональной единицей печени считается ацинус.

Это — часть ткани, которая окружает портальную триаду и включает лимфатические сосуды, нервные волокна и прилегающие секторы двух или более долек. Один ацинус содержит около 20 печеночных клеток, расположенных между портальной триадой и центральной веной каждой дольки. В двумерном изображении простой ацинус выглядит как группа сосудов, окруженная прилегающими участками долек, а в трехмерном — похож на ягоду (acinus — лат. ягода), висящую на стебельке из кровеносных и желчных сосудов

Кровь с самой высокой концентрацией питательных веществ.

Гепатоциты погибают впервую очередь и восстанавливаются тоже в первую очередь

Кровь промежуточного «качества».

Кровь с самым низким содержанием. Питательных веществ 1-ые клетки погибают при центро-лобулярном некрозе

Воротная вена обеспечивает 75-80%, а печеночная артерия 20-25% общего кровоснабжения печени.

Печеночная энцефалопатия (гепатоэнцефалопатия) потенциально обратимое расстройство нервной системы обусловленное метаболическими расстройствами, возникающими в результате печеночно клеточной недостаточности и или портосистемного шунтирования крови.

Печеночная энцефалопатия развивается при ряде синдромов:

при острой печеночной недостаточности,

липидозе печени у кошек,

врожденных портокавальных анастомозах,

важную роль играет печеночноклеточная (паренхиматозная) недостаточность.

Хроническая гепатоэнцефалопатия наблюдается у больных животных с портокавальным шунтированием или с патологией портальной вены (гепатопортальная микроваскулярная дисплазия)

Такса 2 года, асцит. Гипертрофия правой латеральной доли печени. Отсутствие кровотока в правой медиальной и левой латеральной доли

Нарушение портального кровотока у собаки породы Тосаину

При печеночной энцефалопатии поражаются практически все отделы головного мозга, поэтому клиническая картина представляет собой комплекс различных синдромов включающих в себя неврологические и психические нарушения. Разнообразие клинических симптомов при гепатоэнцефалопатии связано с повреждением глутаматных рецепторов.

Он синтезируется в нейронах из своего предшественника глутамина, накапливается в синаптических везикулах и в итоге высвобождается при помощи кальций зависимого механизма. Высвободившейся глутамат может взаимодействовать с глутоматными рецепторами любого типа, находящимися в синаптической щели. В астроцитах глутамат захватывается и превращается в глутамин при помощи глутаминсентитазы. При этом используется аммиак. Развивающееся при гепатоэнцефолопатии нарушения включают увеличение содержания аммиака в головном мозге, повреждение астроцитов, уменьшение числа глутаматных рецепторов.

Гепатоэнцефалопатия может проявляться по разному:

Глубокие сухожильные рефлексы могут быть повышены, мышечный тонус на некоторых стадиях повышен. Могут быть судороги мышечные подергивания, у некоторых пациентов нарушается координация движений. Ухудшение состояния у некоторых пациентов бывает после приема пищи. Во время комы рефлексы ослаблены и исчезают. Наблюдается вялость, сонливость, понижение температуры тела

Исследование спинномозговой жидкости:

При гепатоцеребральной дистрофии у большинства пациентов наблюдаются изменения в ЭЭГ в виде медленных волн, могут быть высокоамплитудные дельта волны, эпилептическая активность. Этот метод помогает при диагностике печеночной энцефалопатии и оценке результатов лечения. Изменения на ЭЭГ выявляются на ранних этапах до появления клинических симптомов. Они неспецифичны и могут проявляться при других патологических состояниях, например при уремии.

Клинические варианты печеночной энцефалопатии:

  • Острая энцефалопатия
  • Хроническая энцефалопатия
  • Гепатоцеребральная дегенерация ( Миелопатия)

Острая гепатоэнцефалопатия может развиться спонтанно под воздействием предрасполагающих факторов особенно у больных с билирубинемией и асцитом после удаления большого количества жидкости, что, по-видимому, связано с потерей воды и электролитов, способствуют развитию комы богатая белками пища, угнетение функции печеночных клеток, вызванные анемией и снижением печеночного кровоток пациент с острой энцефолопатией плохо переносят хирургические операции. Усугубление нарушений функций печени происходят в следствии кровопотери, анестезии, шока. Развитию печеночной энцефолопатии могут способствовать инфекционные заболевания особенно в тех случаях, когда они осложняются бактериемией. Кома может возникнуть из за богатой белками пищей или длительных запорах.

Развитие хронической гепатоэнцефолопатии обусловлено значительным портосистемным шунтированием. Шунты могут быть врожденными, наиболее часто встречаются у йоркширских терьеров. Шунты могут быть приобретенными, они могут состоять из множества мелких анастомозов развившихся у больных циррозом печени или из крупного коллатерального сосуда. Выраженность гепатоэнцефолопатии зависит от содержания белка в пище. В данном случае постановка диагноза может вызвать затруднения. Диагноз становиться очевидным, если при переходе на низкобелковую диету состояние пациента улучшается. Данные энцефалографии могут помочь в постановке диагноза.

Миелопатия развивается после длительной хронической печеночной энцефолопатии. Связана с очаговыми повреждениями головного мозга. Могут наблюдаться эпилептические припадки, а так же нарушение двигательной функции, синдром поражения мозжечка и базальных ядер мозга.

Патогенез печеночной энцефалопатии.

При гепатоэнцефолопатии основные механизмы действия аммиака заключается в прямом воздействии на мембраны нейронов или на постсинаптическое торможение и в опосредованном нарушении функций нейронов в результате влияния на глутаматергическую систему. В патогенезе гепатоэнцефалопатии аммиак, наиболее изученный фактор. Аммиак выделяется при расщеплении белков, аминокислот, пуринов и пиримидинов.

Около половины аммиака поступающего из кишечника синтезируется бактериями, а оставшаяся часть образуется из белков пищи и глутамина.

В норме в печени аммиак превращается в мочевину и глутамин. Нарушение цикла мочевины ведут к развитию энцефалопатии.

Уменьшение количества мочевины в крови может служить показателем развивающейся гепатоэнцефолопатии.

При снижении активности печеночных систем обезвреживания аммиака основную роль детоксикации берут на себя мышцы, в которых аммиак связывается с образованием глутамина

Провоцирующие факторы печеночной энцефалопатии:

Баланс между образованием и обезвреживанием аммиака у пациентов с циррозом печени характеризуется значительной активацией систем печеночного и экстрапеченочного обезвреживания аммиака. В этих условиях любой, даже незначительный дополнительный (провоцирующий) фактор, действующий либо через активацию образования аммиака, либо путем снижения его обезвреживания, может повышать концентрацию аммиака относительно его исходного уровня и приводить к развитию энцефалопатии.

При пероральном получении солей аммония у некоторых пациентов может развиться гепатоэнцефолопатия.

Сама по себе гипераммонеимия связана со снижением проведения возбуждения в ЦНС. Интоксикация аммиаком ведет к развитию гиперкинетического предсудорожного состояния.

При гепатоэнцефолопатии основные механизмы действия аммиака заключается в прямом воздействии на мембраны нейронов или на постсинаптическое торможение и в опосредованном нарушении функций нейронов в результате влияния на глутаматергическую систему.

Глутаматсвязывающая активность обнаружена практически во всех структурах мозга.

Наибольшее количество участков связывания находится в коре больших полушарий, гиппокампе, стриатуме, среднем мозге и гипоталамусе.

В головном мозге цикл мочевины не функционирует, поэтому удаление из него аммиака происходит различными путями. В астроцитах под действием глутаминсинтетазы из глутамата и аммиака синтезируется глутамин. В условиях избытка аммиака запасы глутамата (важного возбуждающего медиатара) истощается и происходит накопление глутамина.

Основные реакции обезвреживания аммиака и механизм действия L-орнитин-L-аспартата.

ведущий фермент синтеза мочевины;

аспартат стимулирует в перивенозных гепатоцитах, мышцах и головном мозге глутаминсинтетазу;

орнитин и аспартат сами являются субстратами цикла синтеза мочевины (орнитин включается в цикл мочевины на этапе синтеза цитруллина, аспартат — на этапе синтеза аргининосукцината). В качестве положительного эффекта ОА при циррозе печени рассматривается ингибирование им катаболизма белка в мышцах и нормализация аминокислотного состава крови. Таким образом, ОА стимулирует оба механизма обезвреживания аммиака (образование мочевины в печени и образование глутамина в печени и в мышцах), уменьшая его образование, что в целом способно обеспечить баланс между образованием и обезвреживанием аммиака при большинстве провоцирующих факторов ПЭ и в случаях спонтанно развивающейся ПЭ у пациентов со значительным снижением активности аммиакобезвреживающих систем

Декарбоксилирование в кишечнике некоторых аминокислот ведет к образованию беттафенилэтиламина, тирамина и октопамина-ложных нейротрансмитеров. Они замещают истинные нейромедиаторы.

Нарушения в соотношении амминокислот.

При заболеваниях печени повышается содержание триптофана в спинномозговой жидкости и головном мозге. Триптофан является предшественником нейромедиатора серотонина. Серотонин участвует в регуляции уровня возбуждения коры головного мозга и цикла сон-бодрствования.

К группе эндогенных нейротоксинов относятся также меркаптаны, коротко- и среднецепочечные жирные кислоты. Меркаптаны являются продуктами бактериального гидролиза серосодержащих аминокислот (метионин, цистеин, цистин) в толстой кишке. В норме они обезвреживаются печенью. При печеночно-клеточной недостаточности концентрация меркаптанов в крови повышается.

Коротко- и среднецепочечные жирные кислоты.

Образуются из пищевых жиров под действием кишечных бактерий и в результате неполного распада жирных кислот в печени при печеночно-клеточной недостаточности. У пациентов с энцефалопатией обнаружены повышенные концентрации этих жирных кислот в крови Подобно меркаптанам, они действуют синергично с другими факторами: тормозят синтез мочевины в печени, чем способствуют гипераммониемии, вытесняют триптофан из связи с альбумином, что приводит к увеличению потока триптофана в головной мозг.

Диагностика гепатоэнцефалопатии.

Лабораторная диагностика гепатоэнцефалопатии

Источник: http://neurovet.ru/peshenoshnaya-encefalopatiya/

Гепатоэнцефалопатия

Ветврач Сотников В.В.

Источник: Материалы конференции "Ветеринарная медицина — теория, практика и обучение, СПб, 2006 г.

Печёночная энцефалопатия (гепатоэнцефалопатия) потенциально обратимое расстройство нервной системы обусловленное метаболическими расстройствами, возникающими в результате печеночно клеточной недостаточности и или портосистемного шунтирования крови.

На сегодняшний день патогенез гепатоэнцефалопатии неясен, наблюдается сложный комплекс нарушений ни одно из которых не обеспечивает исчерпывающего объяснения.

Печеночная энцефалопатия развивается при ряде синдромов, при острой печеночной недостаточности, циррозе печени, липидозе печени у кошек, врожденных портокавальных анастомозах, важную роль играет печеночноклеточная (паренхиматозная) недостаточность.

Хроническая гепатоэнцефалопатия наблюдается у больных животных с портокавальным шунтированием или с патологией портальной вены (гепатопортальная микроваскулярная дисплазия)

Различные симптомы печеночной энцефалопатии, вероятно, отражают количество и тип образующихся метаболитов. Кома при острой печеночной недостаточности часто сопровождается психомоторным возбуждением и отеком мозга, заторможенность и сонливость, характерны для хронической энцефалопатии, иногда понижение температуры тела, повреждение астроцитов нарушение гематоэнцефалического барьера, что в свою очередь может привести к осложнениям воспалительного характера в ЦНС.

При печеночной энцефалопатии поражаются практически все отделы головного мозга, поэтому клиническая картина представляет собой комплекс различных синдромов включающих в себя неврологические и психические нарушения. Разнообразие клинических симптомов при гепатоэнцефалопатии связано с повреждением глутаматных рецепторов. Глутамат синтезируется в нейронах из своего предшественника глутамина, накапливается в синаптических везикулах и в итоге высвобаждается при помощи кальций зависимого механизма. Высвободившейся глутамат может взаимодействовать с глутоматными рецепторами любого типа, находящимися в синаптической щели. В астроцитах глутамат захватывается и превращается глутамин при помощи глутаминсентитазы. При этом используется аммиак. Развивающееся при гепатоэнцефолопатии нарушения включают увеличение содержания аммиака в головном мозге, повреждение астроцитов, уменьшение числа глутаматных рецепторов. Гепатоэнцефалопатия может проявляться по разному. Глубокие сухожильные рефлексы могут быть повышены, мышечный тонус на некоторых стадиях повышен. Могут быть судороги мышечные подергивания, у некоторых пациентов нарушается координация движений. Ухудшение состояния у некоторых пациентов бывает после приема пищи. Во время комы рефлексы ослаблены и исчезают. Наблюдается вялость, сонливость, понижение температуры тела.

Исследование спинномозговой жидкости

Специфических изменений в ликворе при гепатоэнцефалопатии не обнаружено.

Возможно повышение глутамина.

При гепатоцеребральной дистрофии у большинства пациентов наблюдаются изменения в ЭЭГ в виде медленных волн, могут быть высокоамплитудные дельта волны, эпилептическая активность. Этот метод помогает при диагностике печеночной энцефалопатии и оценке результатов лечения. Изменения на ЭЭГ выявляются на ранних этапах до появления клинических симптомов. Они неспецифичны и могут проявляться при других патологических состояниях, например при уремии.

Клинические варианты печеночной энцефалопатии.

Острая гепатоэнцефалопатия может развиться спонтанно под воздействием предрасполагающих факторов особенно у больных с билирубинемией и асцитом после удаления большого количества жидкости, что повидимому связано с потерей воды и электролитов, способствуют развитию комы богатая белками пища, угнетение функции печеночных клеток вызванные анимией и сниженим печеночного кровотока. Больные с острой энцефолопатией плохо переносят хирургические операции. Усугубление нарушений функций печени происходят в следствии крвепотери, анестезии, шока. Развитию печеночной энцефолопатии могут способствовать инфекционные заболевания особенно в тех случаях когда они осложняются бактеримией. Кома может возникнуть из за богатой белками пищей или длительных запорах.

Развитие хронической гепатоэнцефолопатии обусловлено значительным портосистемным шунтированием. Шунты могут быть врожденными наиболее часто встречаются у йоркширских терьеров. Шунты могут быть преобретенными, они могут состоять из множества мелких анастомозов развившихся у больных циррозом печени или из крупного коллатерального сосуда. Выраженность гепатоэнцефолопатии зависит от содержания белка в пище. В данном случае постановка диагноза может вызвать затруднения. Диагноз становиться очевидным если при переходе на низкобелковую диету состояние пациента улучшается. Данные энцефолографии могут помочь в постановке диагноза.

Гепатоцеребральная дегенерация.( Миелопатия )

Миелопатия развивается после длительной хронической печеночной энцефолопатии. Связана с очаговыми повреждениями головного мозга. Могут наблюдаться эпелептические припадки, а так же нарушение двигательной функции синдром поражения мозжечка и базальных ядер мозга.

Метаболическая теория развиния гепатоэнцефолопатии основывается на обратимости ее основных расстройств при обширных церебральных нарушениях. Не существует единственного метаболического нарушения вызывающего гепатоэнцефолопатию в основе ее лежат снижение печеночного клиренса образующихся в кишечнике веществ как в следствие печеночноклеточной недостаточности так и значительного шунтирования , а так же нарушения метаболизма аминокислот. Оба эти механизма ведут к нарушениям в церебральных нейротрансмитерных систем. В патогенезе гепатоэнцефолопатии участвуют несколько нейротоксинов особенно аммиак и несколько нейромедиаторных систем взаимодействующих между собой. У каждого больного находящегося в состоянии комы или прикомы кровь может попадать из воротной вены в системные вены минуя печень и не проходя детоксикацию. У больных с нарушением функции гепатоцитов например при остром гепатите, кровь шунтируется внутри печени. Поврежденные гепатоциты не в состоянии в полной мере проводить детоксикацию крови портальной системы, поэтому кровь поступает в печеночные вены с токсинами. При циррозе кровь из воротной вены минует печень по большим естественным коллатералям поступает в системные вены. Кроме того в пораженной циррозом печени вокруг долек образуются портопеченочные анастомозы венозные анастомозы, которые функционируют как внутрипеченочные шунты.

Аммиак и глутамин.

В патогенезе гепатоэнцефалопатии аммиак наиболее изученный фактор.аммиак выделяется при расщеплении белков, аминокислот, пуринов и пиримидинов. Около пловины аммиака поступающего из кишечника синтезируется бактериями, а оставшаяся часть образуется из белков пищи и глутамина. В норме в печени аммиак превращается в мочевину и глутамин. Нарушение цикла мочевины ведут к развитию энцефолопатии. Уменьшение количества мочевины в крови может служить показателем развивающейся гепатоэнцефолопатии. Уровень аммиака повышен в крови у 90% пациентов, содержание его в головном мозге может быть тоже повышено. При пероральном получении солей аммония у некоторых пациентов может развиться гепатоэнцефолопатия. Сама по себе гипераммонеимия связана со снижением проведения возбуждения в ЦНС. Интоксикация аммиаком ведет к развитию гиперкинетического предсудрожного состояния. При гепатоэнцефолопатии основные механизмы действия аммиака заключается в прямом воздействии на мембраны нейронов или на постсинаптическое торможение и в опосредованном нарушении функций нейронов в результате влияния на глутаматергическую систему.

В головном мозге цикл мочевины не функционирует, поэтому удаление из него аммиака происходит различными путями. В астроцитах под действием глутаминсинтетазы из глутамата и аммиака синтезируется глутамин. В условиях избытка аммиака запасы глутамата (важного возбуждающего медиатара) истощается и происходит накопление глутамина. Содержание глутамина и альфакетаглутарата в спинномозговой жидкости коррелирует со степенью гепатоэнцефалопатии. Трудно оценить вклад аммиака в развитие гепатоэнцефолопатии, так как при этом состоянии наблюдается изменение в других нейромедиаторных системах. У 10% пациентов уровень аммиака нормальный. Производные метионина, особенно меркаптаны вызывают гепатоэнцефалопатию, поэтому использование метионина в качестве лекарственного препарата недопустимо. Имеются данные что при гепатоэнцефалопатии некоторые токсины такие как аммиак, жирные кислоты, фенолы, меркаптаны действуют как синергисты.

При гепатоэнцефолопатии передача импульсов в катехоламиновых и допоминовых синапсах головного мозга подавляется аминами, образующимися под действием бактерий в кишечнике при нарушении метаболизма предшественников нейромедиаторов в головном мозге. Декорбоксилирование в кишечнике некоторых аминокислот ведет к образованию беттафенилэтиламина, тирамина и октопамина-ложных нейротрансмитеров. Они замещают истинные нейромедиаторы. Изменение доступности предшественников медиаторов препятствует нормальной нейропередачи. У больных с заболеваниями печени возрастает содержание в плазме ароматических аминокислот- тиразина, фенилаланина, триптофана, что обусловлено нарушением их дезаминированием в печени. Одновременно понижается содержание аминокислот с разветвленной цепью-валина, лейцин, изолейцина, связанное с увеличением их метаболизма скелетных мышцах и почках в результате гиперинсулинимии, характерной хронической печеночной недостаточностью. Эти две группы аминокислот конкурируют за прохождение в головной мозг. Нарушение их соотношения в плазме позволяет ароматическим аминокислотам проникнуть через нарушенный гематоэнцефалический барьер. Высокий уровень фенилаланина в головном мозге приводит к подавлению синтеза допамина и образованию ложных нейротрансмитеров фенилэтаноламина и октопамина. При заболеваниях печени повышается содержание триптофана в спинномозговой жидкости и головном мозге. Триптофан является предшественником нйромедиатора серотонина. Серотонин участвует в регляции уровня возбуждения коры головного мозга и цикла сон-бодрствования. При гепатоэнцефолопатии наблюдаются другие нарушения метаболизма серотонина. Является ли нарушение в этой системе первичным дефектом , нуждается в дальнейшем изучении. Тяжесть гепатоэнцефалопатии коррелирует с бензодиазепиновой активностью плазмы крови и мочи. Кале больных циррозом печени активность бензодиазепиновых соединений в пять раз выше. Повышение чувствительности к бензодеазипинам подтверждает участие этой нейромедиаторной системы в развитии гепатоэнцефолопатиии.

Другие метаболические нарушения.

При гепатоэнцефолопатии может развиться гипогликемия. По мере усугубления печеночной недостаточности наблюдается прогрессирующее нарушение обмена углеводов. Мозг при гепатоэнцефолопатии становится чувствителен к воздействию вредных факторов: опиатов, электролитных нарушений,сепсису, артериальной гипотензии, гипоксии, что не отмечается в норме. Это надо обязательно учитывать при проведении операций и введении в наркоз больных с гепатоэнцефолопатией.

Лабораторная диагностика гепатоэнцефалопатии

Биохимические и гематологические показатели, полученные в результате рутинных тестов, дают возможность лишь предполагать наличие гепатоэнцефалопатии, более полезными в этом отношении будут тест на концентрацию аммиака в крови, проверка толерантности к аммиаку, проверка содержания желчных кислот в сыворотке. Гематологические показатели у животных с гепатоэнцефалопатией не являются специфическими и могут включать слабую анемию, пойкилоцитоз, микроцитоз. Подобно этому, изменения сывороточных концентраций биохимических показателей, ассоциированных с болезнями печени (АЛТ, ACT, альбумин, билирубин, глюкоза и калий), обычно не специфичны, сочетание низкого альбумина низкой мочевины может говорить о наличии поражений печени вызывающих гепатоэнцефалопатию концентрация в крови азота мочевины обычно очень низка (менее 6 мг/100 мл). У животных с гепатоэнцефалопатией наблюдается дыхательный и метаболический алкалоз. Дыхательный алкалоз является вторичным по отношению к гипервентиляции, а метаболический алкалоз является результатом гипокалиемии и сильной рвоты.

Концентрация аммиака в крови обычно оценивается в образцах крови, взятой из артерии, и сыворотка должна быть отделена от клеток в течение 30 мин. Следует подчеркнуть, что степень серьезности неврологических признаков не всегда связана со степенью гипераммонизации. Некоторые энцефалопатические животные имеют нормальную концентрацию аммиака в крови, в то время как у других животных с минимальными неврологическими расстройствами наблюдается значительное повышение концентрации аммиака. Если повышенная концентрация аммиака (более 120 мкг/100 мл для собак) будет обнаружена спустя по крайней мере 6 час после приема пищи, это будет иметь большое значение для диагноза.

Для проверки толерантности к аммиаку измеряют разницу между величинами концентрации аммиака per os перед приемом и спустя 30 мин после приема NH4Cl в дозе 100 мг/кг. Из-за риска вызвать гепатоэнцефалопатию эту проверку следует проводить осторожно и только на тех собаках, у которых неврологическое расстройство минимально, а концентрация аммиака нормальная и устойчивая. Для собак проверка толерантности к азоту может быть также выполнена путем ректального введения 5%-ного NH4Cl.

Концентрация аммиака в крови не является диагностическим показателем гепатоэнцефалопатии у кошек, поскольку у этих животных отсутствует способность синтезировать аргинин, который участвует в детоксикации аммиака в печеночном цикле Кребса-Гесельстайна. Более того, у кошек с длительной анорексией иногда наблюдается повышенная концентрация аммиака в крови. Принудительный прием аммиака per os, проведенный на кошке с устойчиво высокой концентрацией аммиака в крови, может вызвать у животного гепатоэнцефалопатию, кому и может даже привести к гибели животного.

Концентрация сывороточных желчных кислот, измеренная натощак и спустя 2 часа после приема корма, считается безопасной и в равной степени достоверной проверкой для оценки функции клеток печени (см. Таблицу ). Кроме того, никакой особой обработки образцов не требуется, поскольку сами они относительно стабильны. Концентрация желчных кислот в крови является очень полезным показателем для постановки диагноза гепатоэнцефалопатии у кошек.

Таблица. Общее содержание желчных кислот в сыворотке (нормальные значения для собак и кошек в мкмоль/л)

Источник: http://www.veterinar.ru/articles/2/15/344/

Ссылка на основную публикацию